患者入院时意识清，按精神科常规处理，予以大换药。因其有意识的去抓咬伤口，且情绪激动欲攻击工作人员，暂无其他替代方式，对患者予以保护性约束，2小时后患者情绪平稳，表示配合治疗进食，予以解除保护性约束，而后病人一直表现安静，躺在床上不语不动。
夜班值班，该病人要求去厕所。护士搀扶他去厕所，并在厕所门口等他出来，且要求患者不可锁门，只能虚掩。该病人一进厕所就企图反锁厕所门，护士拍门患者不予作答，护士意识不对却发现自己未带厕所钥匙，于是一边启动紧急求助装置，一边请其他康复期的病友帮忙撞门，门开后该病人已经扯开了咽喉部的包扎伤口，用手指指甲挖开伤口，伤口大量渗血。后病人转院治疗，该护士被通报批评。
对于一个有严重自伤自杀史的抑郁病人来说，防自杀是首要任务。必须做好有效评估，使用保护性约束用具对患者的基本安全做好保障。
