案例：
某日，某护士给一开放病房的新病人派药，家属不在，病人独坐在床上，重症抑郁，接触不合作，问话不答，手腕带被扯掉不见了，问其姓名是不是XX其点头应答，核对病人床号无误后把药递给病人，随后又觉得不放心，制止病人服药收回药品，回护士站喊另外的护士过来认人并且经其外出家属回来确认，才发现是该病人是隔壁病房的病人 ，及时收回药品，由此避免了一桩护理差错。
原因分析
基础护理未做到位，病人手腕带缺失要及时补办，特别是对于新病人及精神障碍急性期的病人，这一点尤为重要。
未认真执行查对制度（因病人手腕带不见就忽略了这一项，后来不放心才再次找另外的护士和家属确认。）
对新病人评估不够（该病人应答可能是无意识的，是否有随意走动等）
整改措施：
做好基础护理。精神科的基础护理除了综合医院的那些，一般还涉及到安全检查，病人整体评估等。
认真执行查对制度，于精神科而言，三查八对中不仅是药品的核对，病人床号姓名，更重要的是你得把这个病人的样貌特征记在心里，才能避免这种张冠李戴的错误。
对新病人做好评估和交班，除去进食睡眠情绪状况等还应包括其障碍类型，注意事项，平时表现诸如此类的。
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